miolopatia ernia

“Voluminosa ernia discale, espulsa in sede nel canale spinale. Il tessuto discale erniato determina una compressione sulla superficie ventrale del midollo cervicale che in tale sede presenta una sfumata iperintensità di segnale nelle sequenze T2 dipendenti, per edema parenchimale". Dal referto di questa risonanza, emerge una mielopatia.


La mielopatia è una sindrome clinica che deriva da una sofferenza a carico del midollo spinale in cui la normale trasmissione degli impulsi nervosi è perturbata o interrotta. Il midollo spinale è parte del sistema nervoso centrale ed è contenuto nel canale vertebrale, di cui occupa solo i due terzi. Origina dal tronco dell'encefalo, precisamente nel bulbo, all'altezza del forame occipitale, e termina a livello della seconda o terza vertebra lombare. Ha la funzione di trasportare, tramite fasci di fibre "discendenti", il segnale nervoso motorio dall'encefalo agli organi periferici quali la muscolatura scheletrica, e, tramite fasci "ascendenti", il segnale nervoso sensitivo dai recettori del sistema nervoso periferico all'encefalo; inoltre il midollo spinale è in grado anche di elaborare una risposta motoria autonoma, meglio nota come "riflesso spinale". Ad una sezione trasversale il midollo appare costituito da una parte centrale grigia a forma di "H", dove si concentrano i corpi dei nueroni, e da una parte periferica, bianca, in cui si trovano i fasci nervosi ricoperti di mielina. Nello specifico, la sostanza grigia contiene i nuclei dei neuroni sensitivi, i motoneuroni, ed i neuroni che fanno parte del sistema nervoso vegetativo; da essa emergono, per tutta la lunghezza del canale, trentuno paia di nervi spinali, che fanno parte del sistema nervoso periferico e trasportano le efferenze motorie e le afferenze sensitive dal centro alla periferia e viceversa. La sostanza bianca è costituta dagli assoni dei neuroni distribuiti in fibre discendenti, piramidali ed extrapiramidali, tramite le quali è possibile il movimento, e fibre ascendenti che ci permettono di percepire il mondo esterno tramite il tatto, il dolore, la temperatura e la propriocezione, intesa come la capacità di riconoscere la posizione del corpo nell'ambiente.
E' evidente che un danno a tale struttura impedisce una moltitudine di funzioni, nonostante l'integrità dell'encefalo, della muscolatura e dei recettori periferici. E' come se tra due città collegate da un'autostrada crollasse un ponte.

vie ascendenti discendenti midollo spinale
Vie ascendenti e discendenti del midollo spinale.

 

Per comprendere bene cosa accade quando è compromessa l'integrità del midollo spinale, reputo interessante  paragonare il sistema nervoso centrale ad un impianto centralizzato degli apparecchi televisivi di un condominio.
Prendendo in considerazione solo l'azione motoria, ipotizziamo che l'encefalo sia l'antenna del palazzo da cui origina il segnale televisivo, ed immaginiamo le vie discendenti del midollo spinale come il cavo che congiunge il tetto al piano terra del palazzo; i vari livelli del midollo spinale, in cui si trovano i motoneuroni della sostanza grigia, possono essere paragonati alle scatole di derivazione poste in ogni piano della palazzina, ed i nervi spinali, che emergono dal midollo, assomigliare ai cavi che collegano la scatola di derivazione agli apparecchi televisivi, nel caso motorio, i muscoli. Una problematica al sistema nervoso può emergere ovunque: se è colpito l'encefalo, come un'antenna che non trasmette impedirà la visione, così la muscolatura, privata del segnale, non sarà in grado di svolgere la sua azione; in realtà, è bene precisare che, nonostante il danno al sistema nervoso centrale, il muscolo può conservare la facoltà di contrarsi: come è stato detto in precedenza, il midollo spinale ha un'attività motoria autonoma che si realizza attraverso il riflesso spinale; è l'azione di questo riflesso, non più controllata dall'encefalo, che produce ipertono spastico, tipico dell'emiparesi e della sclerosi multipla. Ipotizziamo stavolta che il cavo di discesa, in una palazzina di cinque piani, si rompa al terzo: come solo gli inquilini del quinto e quarto piano potranno vedere la tv, così, un danno alle vie discendenti del midollo spinale, comporterà che solo i gruppi muscolari sovrastanti la lesione conserveranno la loro funzione, mentre quelli sottostanti presenteranno ipertono; è il caso della sclerosi multipla che, quando colpisce il midollo spinale e risparmia l'encefalo, comporta deficit ai soli arti inferiori. Analogamente, un guasto alla scatola di derivazione, quindi ai motoneuroni contenuti nel midollo, può provocare paralisi flaccida della muscolatura direttamente innervata oltre ipertono nei gruppi di muscoli dei livelli sottostanti; ciò avviene nelle lesioni traumatiche, quando, la sostanza bianca, la parte più esterna del midollo spinale, è colpita insieme alla grigia. Ad esempio, a seguito di una lesione completa del midollo spinale a livello della settima vertebra cervicale, i muscoli del collo e delle spalle potranno continuare a contrarsi perchè innervati dai nervi che emergono dalle vertebre sovrastanti, ma l'estensione del gomito sarà compromessa per la perdita del tricipite che riceve il segnale dai motoneuroni del distretto danneggiato; inoltre, la muscolatura sottostante la lesione, tronco ed arti inferiori, presenterà ipertono spastico. Di conseguenza il paziente è costretto all' uso della sedia a rotelle perchè tetraparetico.  Appare chiaro che più è alto il danno, peggiore è la prognosi.

 ernia del disco

Nelle figure, risonanza con ernia cervicale che comprime il midollo spinale e visione d'insieme delle strutture.

 

L'iter riabilitativo è obbligatoriamente condizionato dalle capacità residue del paziente: sarà necessario un lavoro di rinforzo delle abiltà nei distretti sovrastanti il livello danneggiato, utili per l'autonomia, ed il recupero di ciò che, al di sotto della lesione, non funziona più correttamente; occorre anche considerare che possono presentarsi alterazioni neurovegetative e complicanze quali piaghe da decubito e fratture da decalcificazione. Naturalmente i quadri clinici sono diversi da paziente a paziente e variano in base all'entità della mielopatia (che riconosce cause compressive, infettive, metaboliche ecc...) o all'altezza della mielolesione e del tipo (completa o incompleta).