“Mio marito in diverse occasioni ha avvertito uno strano intorpidimento in tutta la metà del corpo, dal volto alla gamba; avevo anche l'impressione che non riuscisse a capirmi. Episodi che duravano qualche ora, poi stava bene. Ci hanno detto che erano sintomi premonitori di un ictus, che putroppo si è poi verificato. Da quel giorno è emiplegico".

L’emiparesi è definita come una alterazione della motilità volontaria di un lato del corpo a seguito di un danno al sistema nervoso centrale, in particolare al sistema piramidale, un fascio di fibre nervose che dalla corteccia raggiunge vari livelli del midollo spinale ed è preposto alla contrazione dei muscoli. La lesione cerebrale ha sede nel lato opposto rispetto alla muscolatura colpita poichè le fibre decussano a livello del tronco cerebrale, ovvero si scambiano posto; un’emiparesi sinistra corrisponderà a una lesione cerebrale destra e viceversa. L'emiplegia ha le stesse caratteristiche, cambia il termine quando la motilità è completamente abolita e non ridotta.
L'alterazione della motilità è dovuta ad uno squilibrio del segnale che stimola o inibisce l'azione muscolare in cui spesso prevale lo stato eccitatorio per un deficit degli impulsi inibitori veicolati dal sistema piramidale. In questa condizione il tono muscolare, inteso come lo stato di tensione del muscolo a riposo, risulta più marcato (ipertono) e si esprime con una peculiarità definita di "spasticità", che coinvolge i muscoli che si oppongono alla forza di gravità: flessori degli arti superiori, estensori degli arti inferiori. Il risultato è un deficit funzionale di un lato del corpo (emivolto incluso), che si manifesta durante i movimenti attivi e si riflette nella postura.
Non sempre però l'emiparesi è caratterizzata da un aumento di tono muscolare poichè, per un fenomeno denominato "diaschisi", subito dopo il danno i neuroni integri e funzionalmente correlati alla regione cerebrale danneggiata rallentano la loro attività per auto-difesa. Questa caratteristica, che da luogo ad una fase ipotonica in cui i muscoli sono in una condizione di flaccidità, è tipica nell'immediato post ictus, una delle principali cause di emiparesi; in questo frangente la spasticità può emergere a distanza di tempo o non emergere affatto. Ne deriva che è importante la distinzione tra emiparesi flaccida e spastica, sopratutto perchè cambia radicalmente l'approccio riabilitativo.

Manifestazione di spasticità nell'arto superiore.

L'emiparesi riconosce diverse cause ma tra queste, le problematiche vascolari sono le più frequenti.
La funzione cerebrale è basata sull’adeguato rifornimento di glucosio e ossigeno, assicurato dall’irrorazione sanguigna. Se il flusso si arresta, già dopo pochi secondi si può avere perdita di conoscenza e ne bastano meno di dieci per produrre lesioni cerebrali gravi. Fortunatamente il cervello possiede un sistema di autoregolazione che assicura un flusso sanguino anche in condizioni critiche. Quando però sussistono condizioni patologiche, quali l'arteriosclerosi, tale meccanismo può essere compromesso ed innescare complicazioni quali l'ictus che conduce ad insufficienza cerebrovascolare e quindi morte cellulare. Il TIA (attacco ischemico transitorio) è una condizione clinica causata da un momentaneo calo dell’afflusso di sangue, tale da non arrecare danni permamenti. I deficit neurologici infatti, simili a quelli dell'ictus, regrediscono completamente entro ventiquattrore. E' importante però saper riconoscere i TIA e non sottovalutarli perchè sono un campanello di allarme, spesso predittivi di un ictus. In caso di ischemia, transitoria o meno, oltre a problemi di natura motoria, ci possono essere manifestazioni cliniche tipiche dell'emisfero cerebrale coinvolto: emiparesi destra con afasia (disturbo del linguaggio), aprassia (incapacità di compiere un gesto nonostante l'intenzione) ed agnosia (incapacità di riconoscimento); emiparesi sinistra con neglet (difficoltà ad esplorare lo spazio opposto alla lesione) e disorientamento spazio-temporale. In entrambi i casi possono accompagnarsi disturbi della sensibilità e nel riconoscimento della posizione degli arti.
Va da se che la presa in carico di una persona con emiparesi ha bisogno di un team con varie figure mediche.

Il paziente emiparetico può e deve iniziare la riabilitazione già dodici ore dopo l’evento; questa prima fase è utile per prevenire atteggiamenti posturali patologici e per iniziare a sfruttare prima possibile la plasticità del sistema nervoso e ridare all'atto motorio un significato in termini di funzionalità. Sono fondamentali i primi sei mesi, poi via via nel tempo le possibilità di recupero diminuiscono poichè la plasticità va sempre più affievolendosi.
Dopo la fase acuta in cui è importante stabilizzare i parametri vitali, inizia la vera fase riabilitativa. Occorre correggere ogni alterazione muscolo-articolare, normalizzare il tono muscolare, facilitare le reazioni di equlibrio ed evocare schemi di movimento evoluti e funzionali che permettano di svolgere le attività di vita quotidiana (AVQ).
La pratica riabilitativa si ispira a scuole diverse e spesso realizza un mix di interventi supportati da presupposti teorici differenti. Le principali metodiche utilizzate sono le tecniche di neurofacilitazione muscolare quali il metodo Kabat, il metodo Bobath e le condotte terapeutiche del metodo Perfetti; analizziamo principi e differenze.
Le tecniche Kabatiane hanno lo scopo di ottenere la risposta motoria del sistema neuromuscolare attraverso la stimolazione propriocettiva, e per questo il metodo è denominato “facilitazione neuromuscolare propriocettiva”. Kabat dimostrò che i muscoli sono raggruppati insieme funzionalmente in schemi specifici composti di movimenti diagonali-spirali che combinano tra loro flesso-estensioni, abduzione-adduzione e rotazioni. Poiché qualsiasi movimento non è mai frutto della contrazione isolata di un singolo muscolo, ma di più gruppi muscolari, può essere facilitata la risposta volontaria di un muscolo deficitario per mezzo di patterns globali di tutto un arto posto sotto resistenza; per cui bombardare di eccitazioni un muscolo paralizzato attraverso un pattern globale provoca una risposta simile a quella dell’irradiazione dei riflessi.
Per Bobath, lo scopo del trattamento consiste nell’aiutare il paziente ad acquistare il controllo degli schemi della spasticità, inibendo i patterns dei riflessi anomali, attraverso la stimolazione di schemi di movimento. Tali movimenti devono servire al paziente per inibire e controllare le reazioni responsabili degli schemi stereotipati del movimento e il fenomeno della spasticità, provocando un allungamento dei gruppi muscolari in cui dominano la spasticità, e nello stesso tempo, facilitare alcuni movimenti automatici volontari. L’aspetto centrale del metodo di Bobath è la normalizzazione del tono degli arti colpiti, attraverso tecniche e posture inibitorie e la facilitazione del movimento corretto attraverso le stimolazioni di “punti chiave” (altrimenti detti “punti grilletto”).
Alla base del metodo Perfetti c’è “l’esercizio”, o meglio l’Esercizio Terapeutico Conoscitivo (ETC), deve il termine conoscitivo è riferito al concetto che l’esercizio è organizzato affinché il paziente venga messo in una situazione terapeutica in cui per produrre movimento deve “conoscere “. L’ETC richiede anzitutto l’attivazione dei processi cognitivi, e, attraverso questi, la regolazione dei parametri fisici del movimento (intensità, spazialità, temporalità). Per cui lo scopo del riabilitatore e di proporre al soggetto l’apprendimento di condotte motorie attraverso l’utilizzo non di fenomeni esclusivamente neuromuscolari, ma attraverso la proposta di ipotesi percettive da verificare, la cui verifica si può ottenere solo con un atto motorio eseguito con un minimo reclutamento di unità motorie.

Applicazione del metodo Perfetti: Esercizio Teraupetico Conoscitivo (ETC)

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