EMIPARESI ED EMIPLEGIA

“Mio marito in diverse occasioni ha avvertito uno strano intorpidimento in tutta la metà del corpo, dal volto alla gamba; avevo anche l'impressione che non riuscisse a capirmi. Episodi che duravano qualche ora, poi stava bene. Ci hanno detto che erano sintomi premonitori di un ictus, che purtroppo si è poi verificato. Da quel giorno è paralizzato".

L’emiparesi è definita come una alterazione della motilità volontaria di un lato del corpo a seguito di un danno al sistema nervoso centrale che colpisce il sistema piramidale, un fascio di neuroni preposto alla contrazione muscolare, che dalla corteccia cerebrale raggiunge vari livelli del midollo spinale. La lesione ha sede nel lato opposto rispetto ai distretti coinvolti, per la "decussazione" delle fibre nervose che invertono posto a livello del tronco cerebrale: una lesione cerebrale destra produrrà una emiparesi sinistra, e viceversa. Nei quadri più gravi, quando la perdita della funzione motoria dell'emilato è totale, si utilizza il termine emiplegia. L'alterazione è dovuta ad uno squilibrio del segnale nervoso che stimola e inibisce l'azione dei muscoli, in cui generalmente prevale uno "stato eccitatorio" per l'assenza degli impulsi inibitori corticali. In questa condizione il tono muscolare, inteso come lo stato di tensione del muscolo a riposo, risulta più marcato (ipertono) ed emerge una paralisi definita "spastica" che colpisce i muscoli antigravitari (flessori arti superiori, estensori arti inferiori). Non sempre però l'emiparesi si esprime con un aumento di tono muscolare perché, dopo l'evento, i neuroni integri e funzionalmente correlati alla regione cerebrale danneggiata, rallentano la loro attività per auto-difesa. Questa caratteristica, denominata "diaschisi", dà luogo ad una fase ipotonica in cui i muscoli sono in una condizione di flaccidità. E' tipica nell'immediato post ictus, una delle principali cause di emiparesi; la spasticità può emergere a distanza di tempo o non emergere affatto. La distinzione è fondamentale perché cambia radicalmente l'approccio riabilitativo.

Manifestazione di spasticità nell'arto superiore.

L'emiparesi riconosce diverse cause ma tra queste, le problematiche vascolari sono le più frequenti. La funzione cerebrale è basata sull’adeguato rifornimento di glucosio e ossigeno, assicurato dall’irrorazione sanguigna. Se il flusso si arresta, già dopo pochi secondi si può avere perdita di conoscenza e ne bastano meno di dieci per produrre lesioni cerebrali gravi. Fortunatamente il cervello possiede un sistema di autoregolazione che assicura un flusso sanguino anche in condizioni critiche. Quando però sussistono condizioni patologiche, quali l'arteriosclerosi, tale meccanismo può essere compromesso ed innescare complicazioni quali l'ictus che conduce ad insufficienza cerebrovascolare e quindi morte cellulare.

Il TIA (attacco ischemico transitorio) è una condizione clinica causata da un momentaneo calo dell’afflusso di sangue, tale da non arrecare danni permamenti. I deficit neurologici infatti, simili a quelli dell'ictus, regrediscono completamente entro ventiquattrore. E' importante però saper riconoscere i TIA e non sottovalutarli perchè sono un campanello di allarme, spesso predittivi di un ictus. In caso di ischemia, transitoria o meno, oltre a problemi di natura motoria, ci possono essere manifestazioni cliniche tipiche dell'emisfero cerebrale coinvolto: emiparesi destra con afasia (disturbo del linguaggio), aprassia (incapacità di compiere un gesto nonostante l'intenzione) ed agnosia (incapacità di riconoscimento); emiparesi sinistra con neglet (difficoltà ad esplorare lo spazio opposto alla lesione) e disorientamento spazio-temporale. In entrambi i casi possono accompagnarsi disturbi della sensibilità e nel riconoscimento della posizione degli arti. Va da se che la presa in carico di una persona con emiparesi ha bisogno di un team con varie figure mediche.

Il paziente emiparetico può e deve iniziare la riabilitazione già dodici ore dopo l’evento; questa prima fase è utile per prevenire atteggiamenti posturali patologici e per iniziare a sfruttare prima possibile la plasticità del sistema nervoso e ridare all'atto motorio un significato in termini di funzionalità. Sono fondamentali i primi sei mesi, poi via via nel tempo le possibilità di recupero diminuiscono poichè la plasticità va sempre più affievolendosi. Dopo la fase acuta in cui è importante stabilizzare i parametri vitali, inizia la vera fase riabilitativa. Occorre correggere ogni alterazione muscolo-articolare, normalizzare il tono muscolare, facilitare le reazioni di equlibrio ed evocare schemi di movimento evoluti e funzionali. La pratica riabilitativa si ispira a scuole diverse e spesso realizza un mix di interventi supportati da presupposti teorici differenti. Le principali metodiche utilizzate sono le tecniche di neurofacilitazione muscolare quali il metodo Kabat, il metodo Bobath e le condotte terapeutiche del metodo Perfetti.

Le tecniche Kabatiane hanno lo scopo di ottenere la risposta motoria del sistema neuromuscolare attraverso la stimolazione propriocettiva, e per questo il metodo è denominato “facilitazione neuromuscolare propriocettiva”. Kabat dimostrò che i muscoli sono raggruppati insieme funzionalmente in schemi specifici composti di movimenti diagonali-spirali che combinano tra loro flesso-estensioni, abduzione-adduzione e rotazioni. Poiché qualsiasi movimento non è mai frutto della contrazione isolata di un singolo muscolo, ma di più gruppi muscolari, può essere facilitata la risposta volontaria di un muscolo deficitario per mezzo di patterns globali di tutto un arto posto sotto resistenza; per cui bombardare di eccitazioni un muscolo paralizzato attraverso un pattern globale provoca una risposta simile a quella dell’irradiazione dei riflessi.

Nella metodica Bobath, lo scopo del trattamento consiste nell’aiutare il paziente ad acquisire il controllo della spasticità, inibendo i patterns dei riflessi anomali attraverso il movimento. Tali azioni devono servire al paziente per inibire e controllare le reazioni involontarie responsabili degli schemi stereotipati che producono la spasticità, facilitando altri schemi che dovrebbero essere sotto il controllo del movimento volontario. L’aspetto centrale del metodo Bobath è la normalizzazione del tono muscolare degli arti colpiti, grazie alla stimolazione di “punti chiave” (detti anche “punti grilletto”) e all'impiego di posture inibitorie.

Alla base del metodo Perfetti c’è “l’esercizio”, o meglio l’Esercizio Terapeutico Conoscitivo (ETC), deve il termine conoscitivo è riferito al concetto che l’esercizio è organizzato affinché il paziente venga messo in una situazione terapeutica in cui per produrre movimento deve “conoscere “. L’ETC richiede anzitutto l’attivazione dei processi cognitivi, e, attraverso questi, la regolazione dei parametri fisici del movimento (intensità, spazialità, temporalità). Lo scopo è di proporre al paziente l’apprendimento attraverso l’utilizzo non di fenomeni esclusivamente neuromuscolari, ma attraverso la proposta di ipotesi percettive da verificare, la cui verifica si può ottenere solo con un atto motorio congruo, eseguito con un minimo reclutamento di unità motorie.

Applicazione del metodo Perfetti: Esercizio Teraupetico Conoscitivo (ETC)