“Non dormo per il dolore al braccio, non riesco ad allacciare il reggiseno nè a pettinarmi e va sempre peggio. Eppure non sono caduta, non ho urtato e non mi spiego perché mi fa male da così tanto tempo."
In realtà la spiegazione c’è, la causa è individuabile, non sempre servono esami diagnostici, il problema si può risolvere con la fisioterapia, spesso senza bisogno di farmaci o interventi chirurgici. Cerchiamo di capire come.

Occorre innanzitutto fare due premesse: la prima è che la spalla è una struttura molto complessa, formata da più articolazioni che lavorano in sinergia con la scapola e che permettono al braccio di realizzare un'ampia escursione attraverso la combinazione di singoli movimenti, anche involontari, che si esprimono all'unisono. La seconda premessa è che omero e cingolo scapolare devono essere mobili, ma allo stesso tempo devono avere stabilità nelle loro componenti articolari.
E’ sufficiente un’alterazione di questi requisiti, per predisporre a problemi funzionali un’articolazione molto adoperata. Le braccia sono le parti del corpo più utilizzate, impegnate in ogni frangente e ultra sollecitate con l’aumentare dei carico di lavoro, come nelle attività sportive o in lavori pesanti o ripetitivi. Impegno che può creare microtraumi nella spalla ed usurare una struttura molto delicata, portando nel tempo dolore e limitazione funzionale.
Analizziamo nel dettaglio.
il complesso articolare della spalla è costituito dall’omero, che si articola con la scapola e forma la prima articolazione detta scapolo-omerale. L’omero è alloggiato nella cavità glenoidea della scapola, una fossa che accoglie solo un terzo della testa dell’osso in una superficie piccolissima, del diametro di una moneta di due euro. La congruenza è davvero minima ed è fondamentale che l'articolazione sia stabile e l'omero bene alloggiato e centrato nella glenoide. Ciò si realizza grazie a fattori stabilizzanti statici, rappresentati dai legamenti e della capsula di rivestimento della articolazione, e a stabilizzatori dinamici, di cui fanno parte i muscoli della cuffia dei rotatori, un gruppo muscolare che, come suggerisce il nome, permette all’omero di svolgere movimenti di rotazione garantendo allo stesso tempo stabilità. Il concetto di stabilità è molto importante, perché laddove c’è instabilità, c’è stress nei movimenti ripetuti, in quanto l’omero tenderà, seppure di pochi millimetri, ad uscire e rientrare nella cavità glenoidea. Tale problema di manifesta con dei rumori nella spalla, dei “click” che non comportano dolore, almeno inizialmente.
Con il passare del tempo però le cose si possono complicare: l’instabilità oltre a creare microtraumi da usura che generano negli anni fenomeni artrosici, è responsabile di traslazioni improprie dell’omero durante i movimenti che creano conflitto, cioè contatto tra le parti ossee, e che alla lunga possono arrecare danni alle strutture adiacenti, quali i tendini della cuffia dei rotatori. Purtroppo ci si accorge del problema solo quando il dolore inizia a manifestarsi e ci si chiede il perché. In realtà il problema è iniziato molto tempo prima, causato da una instabilità articolare di fondo, frutto di una alterazione dei fattori stabilizzanti.
Si è nominata finora solo un’articolazione, ma ce ne sono altre: la scapolo toracica è la seconda articolazione del complesso, ancora più importante della prima. Durante i movimenti dell’omero la scapola bascula su se stessa, grazie all’azione di muscoli che prendono origine dalla colonna toracica. E’ un movimento preciso, stereotipato, grazie al quale la testa dell'omero resta sempre perfettamente al suo posto nella cavità glenoidea, anche quando portiamo la mano dietro la schiena o il braccio al soffitto. Sarebbe impossibile garantire congruenza dei capi articolari senza l’esistenza della scapola.
Come si può immaginare, un alterato funzionamento della scapolo toracica, può comportare problemi. In questo tipo di articolazione la postura del corpo gioca un ruolo cruciale, laddove alterazioni neuro-muscolo-scheletriche possono orientare erroneamente la scapola, limitarne i movimenti o renderla eccessivamente mobile; altra causa di malfunzionamento del complesso della spalla che nel tempo può generare dolore e limitazione ai movimenti del braccio.
Ci sono poi altre due articolazioni che si trovano all’estremità della clavicola e che collegano essa a scapola e sterno. La clavicola è il fulcro di tutti i movimenti e di fatto è l’unica struttura articolare in senso stretto che collega lo scheletro assile a quello appendicolare, in quanto l’articolazione scapolo toracica è una finta articolazione poichè costituita unicamente da gruppi muscolari.
L’insieme di tutto questo complesso permette al braccio di eseguire singoli movimenti di flesso estensione, rotazione, adduzione ed abduzione. La combinazione di questi movimenti permette al braccio di muoversi su tre assi e descrivere un'ampia e particolare traiettoria, definita “circonduzione”, che assomiglia ad un cono irregolare il cui vertice è posto nell’articolazione della spalla, proprio nella cavità glenoidea, laddove la testa dell’omero, come detto, deve essere sempre perfettamente centrata nell’esiguo spazio rappresentato da una moneta di due euro.
Appare evidente come la spalla sia una struttura estremamente complessa, delicata e particolarmente soggetta a microtraumi durante il ripetuto utilizzo quotidiano.
Spesso chi ha dolore crede che esso passi da solo, magari tenendo l’arto a riposo o aiutandosi con qualche farmaco. Purtroppo una spalla che fa male, per le ragioni suddette, continuerà a fare male e peggiorare nel tempo se non viene ripristinato il corretto funzionamento del complesso articolare.

Movimento di circonduzione della spalla sui tre assi.

Come cura una spalla il fisioterapista?
Prima di iniziare è necessario raccogliere l'anamnesi che fornisce già molte indicazioni ed in casi dubbi, attuare dei test per escludere le patologie che provocano dolore riferito al braccio ma che nulla hanno a che vedere con la spalla, come può essere una neuropatia dovuta alla compressione delle radici nervose a livello cervicale o nello stretto toracico superiore, tumori o altre cause internistiche.
Si procede poi alla semplice osservazione del paziente per studiare i movimenti delle singole articolazioni e valutarne le alterazioni, come nel caso delle discinesie scapolari. A volte è sufficiente vedere come si spoglia la persona, per capire il problema.
Si analizzano asimmetrie ed atrofie muscolari e si procede alla palpazione dei tessuti, attraverso cui si ricercano punti di maggiore dolorabilità, utili ad individuare infiammazioni di borse e tendini. Si impartiscono test di riflessi e forza muscolare: un problema muscolo-tendineo comporterà dolore nel movimento attivo, esasperato nel test contro resistenza.
Sempre attraverso specifici test, si indaga se c’è compressione a carico dei tessuti molli che può dar luogo ad una problematica molto frequente denominata “sindrome da conflitto" o "impingement", frutto di un impatto osseo tra omero e scapola durante il sollevamento dell'arto, laddove c’è una problematica scapolare e una risalita della testa dell’omero per cause muscolari.
E si valuta soprattutto l’instabilità, o al contrario, la rigidità delle strutture e della capsula articolare, responsabili della limitazione del movimento, causata spesso da un non repentino intervento alle prime avvisaglie di dolore o, come accade con meno frequenza, a causa di traumi o altri fattori meno specifici, in cui l’articolazione si blocca e non è più in grado di effettuare neanche i movimenti accessori, detti di scivolamento, indispensabili per un corretto funzionamento. In quest’ultimo caso i movimenti del braccio sono minimi e compare un quadro di capsulite adesiva, detta anche volgarmente “spalla congelata”, quando l’eziologia è ignota.
I risultati di queste valutazioni permettono di capire l’origine del problema, che si manifesta con dolore e limitazione funzionale.
Una volta individuata la causa, si procede al recupero che, in linea generale, si divide in più fasi. In fase acuta si provvede a risolvere l’infiammazione che genera dolore, avvalendosi anche di macchinari elettromedicali. In seconda battuta si procede al ripristino articolare e al recupero del movimento, attraverso tecniche di terapia manuale. Infine gli esercizi di stretching e di rinforzo muscolare ricoprono un ruolo cruciale per risolvere a monte il problema e ripristinare la corretta bio-meccanica di un complesso che è influenzato in modo particolare dell’azione dei muscoli e dall’equilibrio posturale.
Quasi sempre si riesce a recuperare totalmente la funzione in un arco di tempo che varia in base al problema. Purtroppo laddove emerge un danno importante alle strutture ossee o muscolari è da prendere in considerazione l’ipotesi della chirurgia.
E’ importante quindi rivolgersi al medico ai primi accenni di dolore per evitare l’instaurarsi di rigidità articolare e prevenire complicanze serie come artrosi o lesioni tendinee.

Alcuni esercizi di rinforzo muscolare per il recupero della funzionalità della spalla.

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