IL MAL DI SCHIENA

“Ho mal di schiena da settimane e l'ortopedico mi ha indicato la fisioterapia. Avrei voluto fare la risonanza magnetica, ma lui, dopo aver fatto test e molte domande, ha giudicato l’esame al momento inutile”.
A molte persone può sembrare una affermazione "assurda", ma probabilmente lo specialista ha giuste ragioni per reputare l'esame superfluo.

Per comprendere perché una risonanza magnetica può essere inutile se non persino controproducente, dobbiamo distinguere i casi in cui il mal di schiena ha cause “specifiche” (come una radicolopatia), in cui vi è un effettivo riscontro negli esami strumentali, da quelli in cui il dolore è “aspecifico”, non causato da patologie note e identificabili. Nel secondo caso, "particolare e frequente", non c’è una singola "colpa" strutturale, il dolore è reale, ma è il risultato di un mix di fattori: tensioni muscolari, stress, stile di vita sedentario e credenze errate sulla propria colonna. Per affrontare un mal di schiena, dobbiamo prima capire cosa stiamo trattando (specifico, aspecifico) e poi quando lo stiamo trattando (acuto, cronico), perché anche il fattore tempo fa la differenza. Se sbagliamo uno di questi due binari e ci basiamo esclusivamente sul referto di una risonanza, il trattamento fallisce. La prima cosa che un fisioterapista o un medico fa è uno "screening" (attraverso l'anamnesi e dei test clinici), per capire in quale di queste categorie rientra il paziente.

Approccio alla lombalgia secondo le linee guida

La lombalgia specifica, che interessa solo il 10% dei pazienti, è caratterizzata dalla presenza di una causa strutturale. Parliamo di condizioni in cui il dolore è il sintomo diretto di un'anomalia documentabile dalle immagini, come una neuropatia da compressione discale (la classica sciatica), gravi patologie spinali, fratture vertebrali o altre patologie che comportano edema o infezione. Diventa anche importante individuare le cosiddette Red Flag, ovvero l’insieme dei sintomi che suggeriscono un intervento medico urgente (dolore accompagnato da febbre o perdita di peso inspiegabile, fastidio atipico che non migliora con il riposo, disturbi sfinterici...). In questo scenario, il trattamento è strettamente legato alla risoluzione o alla gestione del danno strutturale. Se ci troviamo in una fase acuta, la priorità è la protezione dei tessuti e il controllo dell'infiammazione, spesso supportato da una terapia farmacologica o, in rari casi, chirurgica. Quando il quadro specifico evolve verso la fase cronica, la fisioterapia si concentra sul recupero funzionale e sulla compensazione, cercando di massimizzare la capacità di carico di un sistema che presenta un'alterazione strutturale permanente.

Spondilolistesi: scivolamento L5-S1

Una volta escluse tutte le cause specifiche, la strategia d'intervento muta radicalmente. Entriamo nel grande ambito del mal di schiena aspecifico, che rappresenta ben il 90% dei casi in cui non c’è qualcosa di “rotto”, ma è presente un mix di fattori che possono perturbare l’equilibrio di una unità funzionale composta da muscoli, nervi, vasi, capsule articolari, legamenti, articolazioni e dischi. A volte basta un “movimento fatto male” o posizioni fisse sostenute troppo nel tempo, per innescare il dolore. Si entra nel campo delle abitudini quotidiane, dove entrano in gioco complessi fattori biomeccanici, psicologici e sociali che minano la salute della colonna.

La schiena è il pilastro centrale del nostro tronco, una struttura costretta a conciliare due parametri apparentemente contrapposti tra loro: rigidità ed elasticità. Essa infatti è in grado di sostenere l’intero corpo ma allo stesso tempo è abbastanza mobile da permettere un gran numero di movimenti. Per questa ragione la colonna non può essere unica e rettilinea, ma è costituita dall'insieme delle vertebre, disposte una sull'altra secondo curve denominate cifosi e lordosi. La cifosi assolvono una funzione di sostegno, le lordosi, invece, hanno una caratteristica di mobilità. Ogni tratto contribuisce in percentuale ai movimenti di flesso/estensione, rotazione ed inclinazione laterale dell'intera colonna. Un equilibrio perfetto, che si realizza grazie ad una corretta distribuzione dei carichi e delle forze in gioco, che però facilmente si pregiudica: pensiamo ad esempio a quanto possa essere deleterio stare seduti (in modo non appropriato) per ore, giorno dopo giorno, negli anni: perdita delle lordosi, carico gravante sulle ultime vertebre lombari, sovraccarico muscolare del tratto cervicale deputato a sostenere il capo e mantenere l'orizzontalità dello sguardo, rettilineizzazione della lordosi cervicale (citata spesso nei referti delle radiografie), caratteristica del capo proiettato in avanti.

Postura che conserva le curve fisiologiche della colonna ed una che enfatizza le cifosi.

Per fortuna, la prognosi di una lombalgia aspecifica è benigna e il dolore tende a cessare spontaneamente. Tuttavia, un intervento precoce facilita la risoluzione e riduce i veri rischi: la cronicizzazione e la recidiva. Per procedere con la fisioterapia, anche in questo contesto, bisogna distinguere: nella fase acuta, il sistema nervoso si trova in uno stato di ipereccitabilità protettiva; prevale il timore del movimento e compare una marcata disabilità funzionale. In questa fase iniziale, l'approccio fisioterapico mira alla desensibilizzazione del sistema; la terapia manuale viene utilizzata come input neurofisiologico per modulare il dolore. Trovano impiego le mobilizzazioni articolari e successivamente, in una transizione verso la fase sub-acuta, possono essere di aiuto i massaggi decontratturanti che offrono un supporto nel mitigare la tensione muscolare. Trova indicazione la Rieducazione Posturale Globale, associata ad esercizi terapeutici-funzionali per affinare il controllo motorio. A secondo dei casi, si può iniziare a proporre il Pilates, tuttavia, il cardine della riabilitazione rimane l'educazione: rassicurare il paziente sull'integrità della sua colonna vertebrale e promuovere un ritorno alle attività quotidiane è essenziale per evitare che il dolore si cristallizzi. Il riposo prolungato è considerato un errore clinico, poiché favorisce la debolezza muscolare e la catastrofizzazione del sintomo.

Quando la lombalgia aspecifica transita nella fase cronica (oltre le dodici settimane), gli obiettivi clinici subiscono infatti una metamorfosi. Il dolore diventa il risultato di una sensibilizzazione centrale, ovvero un'alterazione della soglia di allarme del cervello. In questa fase, le terapie passive come massaggi o macchinari perdono di efficacia e possono persino diventare controproducenti se alimentano la dipendenza dal terapista. Il trattamento d'elezione diventa sempre più l'esercizio terapeutico progressivo. Il fisioterapista assume il ruolo di un coach clinico, guidando il paziente attraverso l'esposizione graduale al carico. Anche il nuoto può diventare un ottimo alleato, al pari di qualsiasi altra attività. L'obiettivo non è solo il rinforzo muscolare, ma la riprogrammazione del sistema nervoso. Si insegna al paziente che il dolore cronico è un allarme starato e che il movimento è lo strumento per ricalibrarlo. La gestione cronica mira dunque alla resilienza: non si cerca più di "proteggere" la schiena, ma di renderla capace di tollerare gli stress fisici e psicologici della vita quotidiana.

Rieducazione posturale metodo Mezieres.

In conclusione, mentre nel dolore specifico l'attenzione resta focalizzata sulla biologia della lesione, nel dolore aspecifico la fisioterapia moderna si sposta verso la gestione della persona. Se nella fase acuta si agisce per "calmare" un sistema in allarme, nella fase cronica si lavora per "sfidare" il sistema, trasformando la vulnerabilità percepita in una robustezza funzionale. Se soffri di mal di schiena da tempo, il primo passo non è quindi una nuova risonanza magnetica, ma una valutazione funzionale che distingua il tipo di dolore.